Anamnese

Abschnitte ausfüllen – der Anamnesetext entsteht automatisch und lässt sich in den Arztbrief übernehmen. OPQRST und pädiatrische Punkte stehen unten als Referenz.

SOCRATES

Site · Onset · Character · Radiation · Associations · Time course · Exacerbating/relieving factors · Severity

Acht Leitfragen, um eine Beschwerde (z. B. Schmerz) vollständig zu erfassen – nicht jeder Punkt wird in jeder Anamnese abgefragt, daher als freier Text.

Systemanamnese (Vegetativum)

Kurzer Screening nach Symptomen in den einzelnen Organsystemen, unabhängig von der Hauptbeschwerde. Leere Felder erscheinen nicht im Anamnesetext.

Eigenanamnese

Vorerkrankungen sowie, insbesondere bei Kindern, der perinatale und entwicklungsbezogene Hintergrund. Leere Felder erscheinen nicht im Anamnesetext.

Allgemeinzustand

Pflegezustand und verwendete Hilfsmittel, wie berichtet – ergänzend zur körperlichen Beurteilung des Allgemein-/Ernährungszustands bei der Untersuchung. Leere Felder erscheinen nicht im Anamnesetext.

Medikamente und Allergien

Dauer- und Bedarfsmedikation möglichst mit Dosierung sowie bekannte Allergien und Unverträglichkeiten. Leere Felder erscheinen nicht im Anamnesetext.

Familienanamnese

Hereditäre und familiär gehäufte Erkrankungen sowie ähnliche Beschwerden im Umfeld. Leere Felder erscheinen nicht im Anamnesetext.

Sozialanamnese

Wohn- und Lebenssituation, berufliche Tätigkeit, Genussmittel und Selbstständigkeit im Alltag. Leere Felder erscheinen nicht im Anamnesetext.

Anamnesetext

Text manuell bearbeitet – Änderungen an den Feldern überschreiben ihn nicht mehr.

Leer lassen, um einen neuen Patienten anzulegen. Ein Patienten-Link bündelt Anamnese und Untersuchung und bleibt 7 Tage erreichbar (jedes Speichern verlängert die Frist).

Der Link bleibt 12 Stunden erreichbar und wird danach automatisch gelöscht. Er ist ohne Anmeldung abrufbar – bitte keine personenbezogenen Daten eintragen.

Der Patienten-Link ist ohne Anmeldung abrufbar – bitte keine personenbezogenen Daten eintragen.

Code zum Notieren

Auf einem anderen Computer öffnen und den Code eingeben.

Gültig bis .

Untersuchung zu diesem Patienten ergänzen

OPQRST-Schema

Sechs Leitfragen, um eine Beschwerde (z. B. Schmerz, Luftnot, Übelkeit) vollständig zu erfassen.

O

Onset

Beginn

Wann und wie haben die Beschwerden begonnen.

Beispielfragen

  • Wann genau haben die Beschwerden angefangen?
  • Waren sie plötzlich da oder haben sie sich langsam entwickelt?
  • Was haben Sie in dem Moment gerade gemacht?
P

Provocation / Palliation

Auslöser / Linderung

Was die Beschwerden auslöst, verschlimmert oder lindert.

Beispielfragen

  • Gibt es etwas, das die Beschwerden auslöst oder verschlimmert?
  • Wodurch werden die Beschwerden besser, z. B. Ruhe, Bewegung oder Medikamente?
Q

Quality

Charakter

Wie sich die Beschwerde anfühlt oder anhört.

Beispielfragen

  • Wie würden Sie die Beschwerde beschreiben, z. B. stechend, drückend, brennend, krampfartig?
  • Kennen Sie diese Art von Beschwerde schon von früher?
R

Radiation

Ausstrahlung

Ob und wohin die Beschwerde ausstrahlt oder ob sie an anderer Stelle ebenfalls auftritt.

Beispielfragen

  • Strahlt die Beschwerde in andere Körperregionen aus?
  • Ist die Beschwerde auf eine Stelle begrenzt oder eher diffus?
S

Severity

Stärke

Wie stark die Beschwerde ist, meist auf einer Skala von 0 bis 10.

Beispielfragen

  • Wie stark sind die Beschwerden auf einer Skala von 0 (keine) bis 10 (stärkste vorstellbare)?
  • Beeinträchtigen die Beschwerden den Alltag oder den Schlaf?
T

Time

Zeitverlauf

Wie sich die Beschwerde seit Beginn zeitlich entwickelt hat.

Beispielfragen

  • Sind die Beschwerden durchgehend vorhanden oder kommen sie in Schüben?
  • Werden die Beschwerden im Verlauf stärker, schwächer oder bleiben sie gleich?
  • Hatten Sie diese Beschwerden schon einmal früher?

Pädiatrische Anamnese

Ergänzende Punkte für die Anamnese bei Kindern und Jugendlichen, in Anlehnung an Geeky Medics.

Vor dem Gespräch

  • Alter des Kindes vorab klären – bestimmt Umfang und Art der Fragen.

Gesprächseröffnung

  • Begleitpersonen und ihre Beziehung zum Kind klären.
  • Rapport zum Kind aufbauen, Kind altersgerecht einbeziehen.
  • Bei Jugendlichen ggf. auch ohne Eltern sprechen und Vertraulichkeit zusichern.

Systemanamnese

  • Ernährungs- und Trinkmenge, Urin- und Stuhlgewohnheiten.
  • Erbrechen, Fieber, Ausschlag, Schnupfen, Husten, Atemarbeit.
  • Gewichtsverlauf und Verhalten (Aktivität, Stimmung, sozialer Kontakt).

Eigenanamnese

  • Schwangerschaft: Komplikationen, auffällige Screenings, Medikamente.
  • Geburt: Gestationsalter, Geburtsgewicht, Komplikationen unter der Geburt.
  • Neonatalzeit: Aufnahme auf eine Neugeborenenstation und Grund dafür.
  • Entwicklung: Erreichen der Meilensteine, Auffälligkeiten.
  • Wachstum: Gewichts- und Größenperzentile im Verlauf.
  • Impfstatus, idealerweise anhand des Impfausweises.

Medikamentenanamnese

  • Verschreibungspflichtige und freiverkäufliche Medikamente inkl. Dosis.
  • Bekannte Allergien und Art der Reaktion.

Familienanamnese

  • Familienstammbaum bzw. Genogramm mit relevanten Angaben.
  • Ähnliche Symptome im Umfeld, familiär gehäufte Erkrankungen.
  • Konsanguinität der Eltern.

Sozialanamnese

  • Wohnsituation, Betreuungspersonen, Beziehungsstatus der Eltern.
  • Kita/Schule, Freizeitverhalten, Zufriedenheit zu Hause und dort.
  • Rauchen im Haushalt.
  • Bestehende oder frühere Beteiligung des Jugendamts/Kinderschutz.

HEEADSSS (bei Jugendlichen)

  • Home: Wohn- und Familiensituation.
  • Education/Employment: Schule, Ausbildung, Beruf.
  • Eating: Essverhalten, Körperbild.
  • Activities: Freizeit, Hobbys, Peergroup.
  • Drugs: Alkohol, Nikotin, Drogen.
  • Sexuality: Beziehungen, Sexualität, Verhütung.
  • Suicide/Depression: Stimmung, Selbstverletzung, Suizidgedanken.
  • Safety: Sicherheit zu Hause, in der Schule und online.